María enfermería

El término de úlcera por presión es el que se utiliza para describir la pérdida tisular por isquemia, por lo general derivada de la presión ejercida sobre una prominencia ósea, “ulcera por presión” es el nombre más adecuado, ya que refleja el concepto actual sobre su etiología: excesiva presión sobre la piel que da por resultado necrosis tisular y ulceración. El espectro de la presentación clínica es amplio y va desde pérdida superficial de la piel hasta la destrucción progresiva del tejido adiposo, músculo, hueso y articulaciones y si se le deja progresar da consecuencias fatales. A pesar de que se han implicado factores neuropáticos y fuerzas de deslizamiento, el factor singular más importante es la presión excesiva. El principal factor etiológico es la presión no aliviada en periodos estimados diversamente entre 1 y 12 horas.
Mecanismo de úlceras por presión puede ser causado por efecto directo de:
Factores primarios ó extrínsecos: Son fuerzas mecánicas que incluyen presión sobre el tejido blando y fricción. La presión local directa puede causar deformación en el tejido, daño mecánico y bloqueo de los vasos sanguíneos, estas fuerzas contribuyen a la lesión por compresión de los vasos perforantes musculares a la piel.
Factores intrínsecos o secundarios: Isquemia local o fibrosis. Disminución del control autónomo. Infección. Edad del paciente. Incontinencia urinaria y fecal. Enfermedad de pequeños vasos.
Factores de riesgo: Trastornos neurológicos, pacientes hospitalizados, pacientes de la tercera edad.

El tratamiento de las úlceras por presión puede dividirse en dos categorías principales: Sistémico o Local (conservador o quirúrgico).
Sistémico:
Medidas Nutricionales: Después del alivio de la presión y de la limpieza de la herida es de fundamental interés restaurar el estado nutricional del paciente. La administración de una dieta con alto contenido proteico, calórico y vitamínico es de gran importancia. El manejo de la anemia debe de ser igualmente tratado.
Alivio de la presión: En la práctica un apósito compuesto por fibra de acrilán o Dacrón estéril con espesor de 5-7cm envuelto en gasa absorbente mantenido en su sitio produce un apósito liviano, aireado y elástico que difunde el calor, permite que circule el aire y no se tapa. Gel de Silicón en forma de cojín o almohadilla que ofrecen distribución del peso aceptablemente buena. El colchón de agua maneja presiones de 18 mmHg en los talones, 19 mmHg contra el sacro y 25 mmHg contra los trocánteres siendo estas presiones por debajo de las presiones capilares a nivel del corazón que van de 20-30 mmHg.
Local: Tratamiento conservador: Esta destinado a asegurar una área cruenta limpia, generalmente con el uso de sustancias o medicamentos que realizan un desbridamiento enzimático, así como de algunos medicamentos que promueven la proliferación celular y la epitelización. Tratamiento quirúrgico: Debe de considerarse sólo cuando el estado general del paciente este estabilizado o en las mejores condiciones para la cirugía y que la úlcera este libre de tejido necrótico, que exista tejido de granulación sano y evidencia de avance del borde de la úlcera (tejido cicatrizal).
La elección del tipo de procedimiento para una cirugía plástica reconstructiva dependerá de la localización de la úlcera, del estado del paciente, su nivel de motivación y su educación.
Los tipos o las opciones de tratamiento aunque diversas dependerán directamente del tipo de úlcera así como de su localización y estas son:
    1.- Cierre directo.
    2.- Injertos cutáneos.
    3.- Colgajos en cualquiera de sus variedades (cutáneos, fasciocutáneos, musculares, musculocutáneos, perforantes, libres).
    4.- Expansión tisular.
Dentro de las complicaciones de este tipo de cirugías plásticas reconstructivas se encuentran: necrosis del colgajo, hematoma (más común), infección, dehiscencia de la herida o recurrencia.

II. MANEJO LOCAL DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

En las úlceras superficiales sin pérdida de la integridad de la piel bastará con elegir entre una barrera líquida o bien un apósito laminar semipermeable adhesivo.
En las úlceras profundas la estrategia a seguir será:
1.º LIMPIEZA: La utilización de suero salino fisiológico es apropiada para la mayoría de úlceras, ya que el empleo de otros agentes tradicionales como los detergentes líquidos, povidona yodada, agua oxigenada y soluciones de hipoclorito, se considera que pueden retrasar la curación, bien por deshidratación de la herida y formación de la costra, o por toxicidad dependiente de la concentración, o por un verdadero efecto farmacológico adverso sobre el proceso de curación5.
2.º DESBRIDAMIENTO: La existencia de escaras necróticas retrasa el proceso de curación y el tejido desvitalizado húmedo favorece el crecimiento de gérmenes patógenos, por lo que es importante eliminar este tejido, siendo el método de elección la escisión quirúrgica.
3.º HEMOSTASIA si procede, mediante compresión o, si el sangrado es abundante, mediante gasas empapadas en agua oxigenada o en adrenalina al 1:1000.
4.º APÓSITOS: La utilización de apósitos basados en los principios de la curación húmeda de heridas ha cambiado actualmente el manejo de las úlceras por presión. Estos productos pueden mejorar los índices de curación, así como proporcionar una mayor comodidad al paciente, una reducción en la duración del tratamiento y una mejoría estética.